岳阳市云溪区医疗保障局
关于印发《2020年云溪区医疗保障工作要点》的通知
（岳云医保发〔2020〕4号）
局机关各股室，事务中心：
现将《2020年云溪区医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。
岳阳市云溪区医疗保障局
2020年3月25日
2020年云溪区医疗保障工作要点
2020年全区医疗保障工作的总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实区委区政府和市局的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“制度更加健全、保障更加有力、服务更加优质”的工作目标，织密织牢全区医疗保障网，为加快建设富强美丽幸福云溪作出应有的贡献。
一、加强党的建设树立新形象
（一）强化党的建设。把党的政治建设摆在首位，强化机关政治功能和政治引领，严明党的政治纪律和政治规矩，严肃党内政治生活，落实意识形态工作责任制，教育引导党员干部增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。强化党建引领，严格落实党建主体责任。推进党务政务公开，落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员、书记双述双评等基本制度，规范党员量化积分管理，抓实基层党支部“五化”建设。将党建工作与中心工作同部署、同检查、同考核。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，确保医保基金支付到位、医保政策落实到位、药品供应保障到位、医保经办服务到位。（分管领导：程建波、方新奎，责任股室：办公室，机关各股室、事务中心）
（二）强化廉政建设。认真履行党风廉政建设“一岗双责”，持之以恒地抓好中央八项规定、省委九项规定、市委九项规定的贯彻落实，驰而不息纠“四风”、转作风、正行风。扎实开展“一季度一领域”专项整治，重点整治医保领域优亲厚友、欺诈骗保、高值医用耗材滥用等问题，逐步形成长效机制。针对公立医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等违规现象，在依法依规予以行政处罚的同时，积极协同派驻纪检组追究相关责任人的责任。建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。（分管领导：方新奎，责任股室：机关各股室、事务中心）
（三）强化队伍建设。突出医保系统能力建设，着力提升干部队伍素质，扎实开展“机关作风建设年、干部队伍素质提升年”活动，坚决整治慵懒散弱拖等不作为、慢作为、乱作为现象，强化党内监管，重点强化对权利集中、资金密集、资源富集的关键岗位人员的监督，营造良好政治生态，保障医疗保障工作领域风清气正，切实提高干部队伍整体素质，树立单位良好形象。（分管领导：方新奎，责任股室：办公室，机关各股室、事务中心）
二、继续强化医保基金监督管理
（一）持续开展打击欺诈骗保。把维护医保基金安全作为首要的政治任务，持续加大打击欺诈骗保力度，集中查办各类案件线索，始终保持高压态势。认真做好省局2019年基金监管飞行检查交办线索的后续处理工作，举一反三，延伸监管触角，拓展监管领域。建立和完善飞行检查、交叉检查、专项检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，推进基金监管长效机制建设，建立健全监管信用评价体系，确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。（分管领导：汪红梅，责任股室：基金监管股，事务中心）
（二）加强基金安全宣传力度。根据市局工作部署，组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。重点加强对医保基金监管法律法规与政策规定、医保经办服务的宣传。依托媒体主动公开曝光典型案例，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，形成有效震慑。（分管领导：汪红梅，责任股室：基金监管股，事务中心、办公室）
（三）规范投诉举报处理。建立完善举报平台，拓展举报渠道，受理、调查、处理涉及违反医保政策的举报、投诉等方面经办情况进行稽核监督管理，切实提高风险排查工作的质量和实效，达到防范和最大限度降低基金运行风险的工作目标。制定工作流程，建立举报线索台账，限时办结，确保件件有结果。按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》落实举报奖励措施。（分管领导：汪红梅，责任股室：基金监管股，事务中心）
（四）完善智能审核监管系统。完善审核规则和知识库，细化监控指标，促进智能监控提质增效。将智能审核扩展到特门等协议单位。尽快实现智能监控全覆盖。实现“事前提示、事中预警和事后处理”全过程监管。（分管领导：汪红梅，责任股室：基金监管股，事务中心、规划财务股）
（五）强化日常稽核检查。加强对定点医药机构的日常检查和专项稽核，12月底前完成对全区116家定点医药机构稽核检查全覆盖。结合自查自纠，着力开展民营医疗机构和特门药店的专项整治。在医疗保险稽核工作中做到“四结合”：即重点稽核与普通稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合。建立“事前预警、事中监控、事后稽核”的监管体系，多方位多角度使监管可行性提高。坚持“五个必查 ”：坚持举报必查，网络监控发现问题必查，基金使用率异常必查，大额住院费用必查和住院人数速增必查。（分管领导：汪红梅，责任股室：基金监管股，事务中心）
三、深化医疗保障重点领域改革
（一）深化医保支付方式改革。落实岳医保发〔2020〕10号文件精神，完善和扩大按病种收付费管理，在原106个单病种基础上新增胃息肉等54个单病种。学习借鉴其他地方按疾病诊断相关分组(DRG) 付费改革经验，因地制宜，探索开展我区DRG付费改革。根据市医保局与市卫健委出台的新增单病种收付费标准文件，在二级以上公立医院推行，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，引导医疗资源合理配置，推动实现分级诊疗，切实保障医保制度长期可持续发展。（分管领导：汪红梅，责任股室：医药服务管理股，事务中心）
（二）全面落实城乡居民医保门诊统筹改革。督促各经办机构门诊统筹政策有效实施，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准和待遇标准，保障特殊门诊待遇政策，提高城乡居民门诊医疗保障水平。落实高血压、糖尿病“两病”保障，规范“两病”管理，建立基础台账，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准。加强“两病”门诊用药保障运行情况调度，落实情况及时上报。（分管领导：方新奎，责任股室：待遇保障股，办公室、规划财务股室、医药服务管理股、基金监管股、事务中心）
（三）全面落实药品带量集中采购工作。严格按照省、市工作部署，继续推进国家“4+7”扩围工作，抓好医疗机构报量、带量采购药品使用监测、基金预付拨付、医保支付等工作。全力推进国家第二批和我省抗菌药物两大药品集中采购在我区的落地落实。认真做好我区公立医疗机构低值医用耗材和检验试剂带量采购，实现医用耗材价格销售零差率。（分管领导：汪红梅，责任股室：医药服务管理股，事务中心）
四、聚力打赢脱贫攻坚战
充分发挥医保部门的职能作用，打出基本医疗、大病保险、医疗救助的综合保障“组合拳”，确保贫困人口应保尽保，贫困人口参保率100%。要全面摸清参保底数，加强医保与扶贫、卫健、民政、公安等部门的数据比对，完善身份标识和专项台账，做好动态监测。及时根据上级考核指标跟进各项工作，严格落实区域内住院医疗费用实际报销比例达到 85%以上和“一站式”结算专户资金到位率100%。切实做好国家和省市各级考核和验收相关工作。（分管领导：方新奎，责任股室：待遇保障股、事务中心）
五、全面夯实医保基础工作
（一）全面做好异地就医直接结算。加大政策宣传力度，提高群众的知晓度。简化异地就医备案程序，提高异地就医备案率，提高异地就医费用的结算率。扩大异地就医结算范围异地就医患者在协议医疗机构实现持卡看病、即时结算。探索建立异地就医互审互查长效机制，将异地就医全面纳入就医协议管理。（分管领导：方新奎，责任股室：事务中心）
（二）不断提高医保经办服务水平。深入落实医保领域“放管服”改革，按照办事不求人,审批不见面,最多跑一次的要求,积极推行“不见面”服务模式，加快推进服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量。优化完善医疗保障扶贫“一站式”结算平台，做到前台统一受理,后台分类办理,业务一站式办结,打造群众满意的示范窗口。加强医保经办机构基础管理，推动医保服务事项“掌上办、指尖办、随时办”。推动医保服务便民利民上大胆探索创新,让数据多跑路,群众少跑腿。（分管领导：方新奎，责任股室：事务中心）
（三）积极推进信息化建设。落实省局工作部署，加快完成全区医保系统和协议医药机构信息业务编码工作，切实保障信息数据安全，助力全省统一的医保信息化平台建设。开展基本医保参保情况清查工作，狠抓线上专项清理，确保在今年6月中旬全面完成全区参保人员的基本信息核准工作，杜绝区内重复参保现象。（分管领导：方新奎，责任股室：事务中心，基金监管股、机关各股室）
（四）加强协议医药机构考核管理。根据国家、省、市“两定”机构管理办法，规范我区定点医疗机构、定点零售药店（含诊所、村卫生室）的服务协议管理，加强医保医师管理，根据《岳阳市云溪区医疗保险协议医药机构目标管理考核办法（试行）》，对我区医保协议医药机构进行年度目标考核，根据年度考核评分得分情况与是否终止服务协议、当年度预留金返还和次年次均费用标准挂钩。（分管领导：汪红梅，责任股室：医药服务管理股，区医保事务中心）
（五）全力打造文明机关。全面创先争优，以创建区级文明单位、综合绩效目标管理先进单位等为抓手，全面加强制度建设、队伍建设、软硬件建设，打造廉洁、高效、文明机关。（分管领导：方新奎，责任股室：办公室，机关各股室、事务中心）