岳阳市云溪区医疗保障局

关于认真落实《岳阳市2020年“医保清风”专题调研》工作方案

为认真贯彻落实岳阳市医疗保障局《岳阳市2020年“医保清风”专题调研工作方案》（岳医保发〔2020〕30号）的通知，经局党组专题研究，特制定本方案。

一、组织领导

为认真贯彻落实岳阳市2020年“医保清风”专题调研工作，坚持问题导向，深入查找工作短板和弱项。通过建立问题清单、责任清单，进一步规范工作程序，健全内控机制，完善监管措施，惩治欺诈骗保行为，控制医疗费用不合理增长，促进依法行政，提升管理能力，确保医保基金安全高效运行。成立云溪区2020年“医保清风”专项调查工作领导小组，由区医疗保障局党组书记程建波任组长，区医疗保障局局长李媚、区纪委监委驻财政局纪检监察组组长李辉、区医疗保障局副局长方新奎、汪红梅任副组长，刘国恩、杨小梅、刘锦、付美兰、谢毅等同志为成员，全面加强调研工作的组织领导和协调指导工作。刘国恩同志兼任领导小组办公室主任。

二、调查范围

2017年1月以来全区医保部门工作情况和医保协议医药机构开展医保服务工作情况。

三、调查对象及重点

（一）医保部门。重点调查近年来医保全链条管理工作情况，包括基金征缴、基金使用结算、医保行政审批、医药集中采购管理、医疗服务价格管理、定点医药机构管理、新增诊疗项目管理、城乡居民医保财政补助资金申报审核、医疗救助资金分配、困难企业职工医保奖补资金分配、医保扶贫政策落实（含贫困人口参保精准动态管理、规范实施“一站式”结算）等方面存在的问题，以及打击欺诈骗保工作主体责任落实和专项活动开展情况；医保工作人员是否存在利用职务便利索拿卡要或收受礼金礼品、以权谋私等问题。（责任领导：方新奎、汪红梅；责任单位：医药价格和招标采购股、基金监管股、医疗保障事务中心、办公室）

（二）定点医疗机构。主要有六个方面的情况：一是定点医疗机构基本情况，包括医疗机构资质、医护人员构成情况、床位数；二是近三年的基本医疗服务情况，门诊就诊数量、住院病历数量、年手术量及前十位的疾病和手术情况，次均住院天数、次均医疗费用等情况；三是医疗机构年收入情况，药品、医技、服务等收入占比；四是执行省、市物价部门收费标准情况、住院程序及收费结算方面规范管理情况。五是医保管理工作制度建立情况，联网覆盖的业务范围及联网使用情况；医疗机构管理人员、医护人员医保政策掌握了解情况和培训情况；加强内部治理建设和控制方面所做的工作，对逐步破解“看病贵、以药养医、以检养医”，杜绝不正当利益输送所做的工作，以及对医保政策健全完善方面的意见建议。六是违约违规违法使用医保基金情况。是否存在内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗、套餐检查、滥用高值医用耗材等违法违规行为，以及近年来在自查自纠工作中发现的违约违规违法行为的整改情况。（责任领导：汪红梅；责任单位：医药服务管理股、基金监管股）

（三）医保经办机构。重点调查医保经办机构是否存在内控制度不健全、基金稽核不全面、对定点医疗机构协议管理不到位、违规办理医保或特门待遇、违规支付医保费用、违规拖欠医保费用的问题；医保经办工作人员是否存在利用职务便利索拿卡要或收受礼金礼品、医保报销优亲厚友、以权谋私，医保报销额度分配不公等问题，以及近年来在自查自纠、巡视巡察、审计工作中发现的违规违法行为的整改情况。（责任领导：方新奎；责任单位：医疗保障事务中心）

（四）商业承办保险机构。重点调查商业保险公司在办理大病保险、意外伤害医保报销业务中内控制度缺失、审核把关不严的问题。（责任领导：方新奎；责任单位：太平洋财险云溪支公司、中国人寿保险云溪支公司）

（五）定点药店。重点调查是否存在伪造申请材料或提供不真实材料骗取定点资格；是否违规刷医保卡销售非药品、器械；是否为非定点医药机构代刷社会保障卡；是否有刷卡套现行为等。（责任领导：汪红梅；责任单位：医药服务管理股、基金监管股）

（六）参保对象。对用人单位重点调查是否依法申报并为职工按时足额缴纳基本医疗保险费，是否存在提供虚假财务会计报表，故意瞒报、少报职工工资总额和参保人数，是否拖欠基本医疗保险费；对参保人重点调查有无冒用、伪造、出借医保卡行为；有无伪造、涂改医疗文书、凭证、医疗费用票据等资料骗取医保资金的情况；有无套取医保个人账户资金的行为；有无转卖医保基金报销的药品谋取不当利益；有无非病情需要超量或者重复配购药品、医疗器械或医用材料，骗取基本医保资金的行为。（责任领导：方新奎、汪红梅；责任单位：医疗保障事务中心、基金监管股）

四、工作要求

（一）密切配合协作。各责任股室和医疗保障事务中心要落实具体承担的工作，明确任务，压实责任，推动落实。要明确一名联络员，在调查工作中及时沟通情况，加强协作配合，建立联动机制，形成工作合力。

（二）严格执纪问责。要坚持问题导向，综合运用线索处置、工作检查、明察暗访、随机抽查、民意调查等各种监督检查手段开展调查，深入查找违约违规违法问题线索，及时开展核查和处理，重大问题线索同步移交相关部门处理。要结合打击欺诈骗保专项治理行动，严查内外勾结欺诈骗保行为，对涉及欺诈骗保问题，严肃责任追究，实行“四个一批”处理，即重点查处一批、公开曝光一批、约谈函询一批、问责处理一批，严格“一案双查”，实现“以案促改”。

（三）建立长效机制。要以这次调查为契机，把解决医保领域当前问题与长远问题，显性问题与隐性问题，个性问题与共性问题，治标问题与治本问题结合起来，建立维护医保基金安全的长效机制。

岳阳市云溪区医疗保障局        

2020年7月2日