区医保局区公安分局区卫健局关于印发《2021年岳阳市云溪区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》的通知
来源:区医保局   2021-04-12 11:31   浏览量:1   | | | |

关于印发《2021年岳阳市云溪区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》的通知

(岳云医保发〔2021〕2号)

 

各定点医药机构:

现将《2021年岳阳市云溪区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》印发你们,请结合实际,认真组织实施。

 

岳阳市云溪区医疗保障局 岳阳市公安局云溪分局 岳阳市云溪区卫生健康局

2021年4月6日                          

2021年岳阳市云溪区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案

 

为进一步巩固“医保清风”专项治理工作成果,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,维护医疗保障基金安全,根据省医保局、省公安厅、省卫健委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》(湘医保发明电〔2021〕1号)和《2021年岳阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》的要求,决定在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动(以下简称“专项整治行动”),结合我区实际,制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,特别是习近平总书记关于加强医保基金监管工作指示批示精神,切实增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,结合医保基金监管工作实际,重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题,在全区范围内开展专项整治,深度净化医疗保障制度运行环境,筑牢医保基金安全防线。

二、整治时间与范围

(一)整治时间:2021年4月-12月。

(二)整治范围:全区各医保定点医药机构。

三、整治内容

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据。

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

(三)虚构医药服务项目。

(四)定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7.基层卫生机构门诊统筹基金使用违规行为。

(五)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、整治步骤

本次专项整治工作分为动员部署、自查自纠、检查复核和督导检查四个阶段进行。具体安排如下:

(一)动员部署阶段(4月上旬)

按照省、市专项整治行动工作方案要求,落实“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动要求,充分利用网络、媒体、电视等渠道,广泛宣传医疗保障法律法规政策,开展多种形式宣传解读,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道,落实举报奖励制度,鼓励和引导社会各界参与医保基金监管,形成监督合力。开展对定点医药机构《医疗保障基金使用监督管理条例》的专题培训,并采取集中或抽查相结合的方式,对医保医师、医保护师、医保药师的学习情况进行测试,其成绩纳入协议医疗机构年度考核。

(二)自查自纠阶段(4月底前)

各定点医药机构针对整治重点全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日-2021年3月31日医保基金使用情况,向医保部门报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账(见附件1),并主动退回违规资金。医保部门结合集中宣传月活动,公布举报电话,征集举报线索。市医疗保障局举报电话:0730-8251710,联系人:杨飞腾;区医疗保障局举报电话:0730-8416869,联系人:杨玉波。

各医药机构将自查自纠情况表(见附件1),于4月20日前报区医疗保障局基金监管股,区医疗保障局基金监管股要及时汇总本地自查自纠情况表(见附件2),于4月26日前报市医疗保障局基金监管科。

(三)检查复核阶段(6月底前)

区医保、公安、卫生健康部门将结合工作实际,抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况;督促定点医药机构深挖彻查问题根源,认真制定整改措施,确保整改到位。对自查自纠走过场,敷衍塞责、虚假整改、问题与处理“零”报告的单位,作为重点检查复核对象。对检查过程中发现的普遍性问题,要举一反三,组织开展全面排查,形成以点带面,立查立改的放大效应。区医疗保障局对查实的违法违规案例、典型问题按要求报送上级专项整治行动工作组办公室。

(四)督导检查阶段(10月底前)

1.配合省级督导检查(4-6月)。省医保、公安、卫健等相关部门组成的联合检查组,将于4月16日开始进行新一轮省级飞行检查。省级飞行检查完成后,按照属地管理原则,区医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。区医疗保障局于5月26日前,书面上报飞行检查本地后续处理情况及查处结果,并严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(医保发〔2021〕13号),在规定时间内向纪检监察机关移交相关线索。

2.做好迎接市级督导检查(5-10月)。市医疗保障局将联合市公安局、市卫健委组织开展对各县市区专项整治工作的市级督导检查。采取抽调业务骨干、聘请专家、购买第三方服务等形式,组成联合督导工作组,进行交叉检查和明察暗访,对各县市区定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于30%。督导检查发现自查自纠不到位,仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保基金行为的,依法从严顶格处理,并公开曝光。该移送公安、纪检监察机关的坚决移送。各定点医药机构要做好相关备检、迎检工作。

五、工作要求

(一)强化组织保障。成立岳阳市云溪区2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作组(以下简称工作组),统筹协调全区打击欺诈骗保专项整治行动,研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受驻区医保局纪检监察组全程监督。

组  长:区医疗保障局党组书记      程建波

副组长:区医疗保障局局长          李  媚

区公安分局副局长          侯志军

区卫生健康局副局长        陈小冬

区医疗保障局副局长        汪红梅

成  员:区医疗保障事务中心主任    李  明

区公安分局刑侦大队大队长  张  强

区卫健局医政药政股、区医疗保障局基金监管股、医药服务管理股、政策法规股责任人员。

工作组办公室设区医疗保障局基金监管股,负责制定工作方案并组织实施,督导工作进展,总结工作情况等。

区医保、公安、卫生健康部门切实履职尽责,建立专项整治联合工作专班,主要负责同志亲自抓,分管负责同志直接负责,明确责任分工,层层压实责任,确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,要严肃追究相关人员责任。要强化技术手段支撑,充分发挥第三方机构优势,不断提升基金监督检查能力。

(二)强化联动协作。区医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位,应强化部门协同,健全工作机制,确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为;公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法查处。建立部门信息共享机制,加强行刑衔接,查处欺诈骗保案件,惩处相关违法犯罪人员;及时曝光一批典型案件,形成有力震慑氛围;相关部门督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任,推进履行行业自律公约,树立一批遵纪守法先进典型。

(三)构建长效机制。以本次专项整治为契机,对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措,更注重强化“长久立”的机制,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制,切实为参保群众守护好“看病钱”“救命钱”,促进医疗保障制度健康可持续发展。

(四)严明工作纪律。在开展专项整治行动中,要严格遵守法律法规,依法依规行政,不得跑风漏气,对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等,不得影响正常工作秩序。

市专项整治行动联系人:

市医疗保障局基金监管科 杨飞腾

电话:0730-8251710

邮箱:2932610899@qq.com

市公安局刑侦支队 江涛

电话:0730-8619498

市卫生健康委员会 李伟明

电话:0730-8393689

 

区专项整治行动联系人:

区医疗保障局基金监管股 杨玉波

电话:0730-8416869

邮箱:223938749@qq.com

公安分局刑侦大队:罗禺茜

电话:0730-84337689

区卫生健康局:易红梅     

电话:0730-8466002