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区医疗保障局2022年医保基金监管稽查工作实施方案

来源: 区医疗保障局 发布时间: 2022-03-02 11:38

岳阳市云溪区医疗保障局

2022年医保基金监管稽查工作实施方案

为深入贯彻国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作的决策部署,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全,推进“清廉医保”建设,结合我区实际,制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神和《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为指导,坚持以人民为中心的发展思想,着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题,坚决打击各种欺诈骗保套保挪用贪占医疗保障基金的违法违规行为,保障基金安全,提高基金使用效率,切实保障全区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

二、工作目标

(一)监管全覆盖

全面落实“双随机、一公开”工作机制,即在监管过程中随机抽取检查对象,随机选派执法检查人员,抽查情况及查处结果及时向社会公开,对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。并综合运用省市飞检、专家审查、举报调查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

(二)打击突出重点

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(三)加强审核管理

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,通过智能监控等手段,实现医疗费用100%初审、复审。

三、监管稽查对象及内容

监管对象为区内各定点医药机构和医保经办机构,具体监管内容包括但不限于以下方面:

(一)医疗机构

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口,拒绝、推诿病人;

2.医疗服务项目设定不规范,医保支付价执行不到位,收费情况不公示,超标准收费,重复收费,分解收费,串换项目收费,收费清单不提供,人卡核对把关不严;

3.治疗和检查记录不全,药品、耗材进销存台账不真实、不完整;

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院;

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等;

6.违反诊疗规范,过度检查、过度用药、过度治疗;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等;

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围;

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据,为参保人员提供虚假发票,超医保支付范围(限定)结算,为非定点医药机构提供刷卡结算服务;

10、违规使用门诊统筹基金情况;

11.套取、骗取医保基金的其他行为。

(二)定点零售药店

1.不按处方管理规定配售药品,超量出售药品,药师在岗制度落实不到位,药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放;

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助;

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等,盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值;

4.超医保支付范围(限定)结算,为非定点医药机构提供刷卡结算服务;

5.串换药品(医用材料、器械),相关“进销存”台账未建立或数据不真实;

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

(三)医保经办机构

1.医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查;

2.承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核;

三、监管稽查计划

国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求,区医疗保障局2022年将全面完成区内120家医保定点医药机构的监督检查(具体名单附后)。

第一阶段:集中宣传阶段(2月-3月底)

下发《定点医药机构协议管理目标考核办法》,进行动员部署;拟定专项宣传活动实施方案,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,采取多式多样宣传手段和方法,营造“打击欺诈骗保”宣传氛围。

第二阶段:稽核检查阶段(3月—9月底)

按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展医保基金使用情况专项检查。结合我区实际,开展远程查房,实施常态监督检查。根据日常监管、投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致地调查和检查,查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚,情节严重的从严、从重、从快处理到位。

全年具体稽核检查计划如下:

1月-3月,完成全区120家医保定点医药机构的协议目标管理考核,并根据考核通报兑现考核结果;

4月,完成区医保事务中心对定点医疗机构协议履行情况落实的稽核;特殊门诊审批是否存在违规;

4月-11月,完成全区定点医药机构的医保基金使用情况稽查;医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查;承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核;

12月,完成省、市飞检交办的问题线索处理。

第三阶段:总结阶段(11月至12月)

对2022年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报,关注基金监管在线直报数据,确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;超出医保保障管理有关规定的,移交具有管理权限的部门进行处理;对涉嫌违规违法或犯罪的,视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例,向社会通报,形成宣传舆论声势,形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化,确保基金使用安全、高效。

附件:2022年云溪区定点医药机构名单

岳阳市云溪区医疗保障局    

2022年2月25日

附件:

2022年云溪区定点医药机构名单

医院

医疗机构编号

医疗机构名称

1

0193

岳化医院

2

0685

长炼医院

3

1305

云溪区人民医院

4

1306

云溪区中医医院

5

1302

云溪区妇幼保健院

6

1303

云溪区血防医院

7

1307

云溪街道社区卫生服务中心

8

Y002

松杨湖街道社区卫生服务中心

9

Y004

路口镇中心卫生院

10

Y005

长岭街道社区卫生服务中心

11

Y006

陆城镇卫生院

12

Y007

陆城镇卫生院道仁矶分院

13

1368

徐雪梅医院

14

1372

弘一医院

卫生室

医疗机构编号

医疗机构名称

1

C025

长岭街道八字门社区卫生室

2

C023

长岭街道长岭村卫生室

3

C019

长岭街道和平村卫生室

4

C022

长岭街道臣山村卫生室

5

C017

长岭街道文桥社区卢明华卫生室

6

C018

长岭街道文桥社区居委会卫生室

7

C042

长岭街道荆竹村卫生室

8

C043

长岭街道望城村卫生室

9

C024

路口镇白荆村姚冬枚卫生室

10

C020

路口镇白荆村卫生室

11

C026

路口镇路口村卫生室

12

C021

路口镇黄皋村卫生室

13

C028

路口镇南太村卫生室

14

C027

路口镇南岳村卫生室

15

C011

云溪街道建设村卫生室

16

C035

云溪街道坪田村卫生室

17

C008

云溪街道洗马塘社区卫生室

18

C007

云溪街道双花村卫生室

19

C010

云溪街道团结村卫生室

20

C012

云溪街道新铺村卫生室

21

C003

云溪街道建军村卫生室

22

C004

云溪街道桃李村卫生室

23

C013

云溪街道镇龙村卫生室

24

C001

云溪街道八一村卫生室

25

C002

云溪街道青石村卫生室

26

C006

云溪街道槠木桥居委会卫生室

27

C005

云溪街道友好村卫生室

28

C037

云溪街道新铺村游建波卫生室

29

C038

云溪街道清溪村卫生室

30

C039

云溪街道团结村刘敦良卫生室

31

C014

松杨湖街道凌泊湖村卫生室

32

C009

松杨湖街道东风村卫生室

33

C040

松杨湖街道滨湖村卫生室

34

C015

陆城镇基隆村黄小兰卫生室

35

C016

陆城镇基隆村卫生室

36

C034

陆城镇钢铁村卫生室

37

C033

陆城镇泾港村卫生室

38

C032

陆城镇陆城村卫生室

39

C031

陆城镇香铺村卫生室

40

C030

陆城镇白泥湖村卫生室

诊  所

医疗机构编号

医疗机构名称

1

1330

周正林口腔诊所

2

1319

李建平中西医内科诊所

3

1331

袁波中医内科诊所

4

1342

曹含秀西医内科诊所

5

1338

李冬波中医内科诊所

6

1329

青湖堂中医推拿诊所

7

1822

黄小军中医诊所

8

1834

张常望西医内科诊所

9

1836

徐菁口腔诊所

10

1828

伢伢堂口腔诊所

11

1832

张浩中医内科诊所

12

1825

卢虹西医内科诊所

13

1835

高建坤中医内科诊所

14

1823

李伟中医诊所

15

1347

李子良西医内科诊所

16

1373

李金波西医内科诊所

17

1831

田宝明诊所

18

1830

李素梅西医内科诊所

19

1829

熊贻良中西医内科诊所

20

1837

仁心诊所

21

1838

简泽英口腔诊所

22

1839

相德堂中医诊所

药  店

医药机构编号

医疗机构名称

1

1313

宝鑫大药房美芳店

2

0271

宝鑫大药房保康店

3

0252

丰沃达老百姓健康药房康泰店

4

1833

益丰大药房四通店

5

1332

宝鑫大药房为你好店

6

1312

宝鑫大药房国药堂店

7

1320

智祥康颐大药房

8

1826

东陵楚济堂安居大药房

9

1321

云中大药房

10

1309

康源大药房

11

0603

宝鑫大药房健民店

12

1326

人人好大药房

13

1314

宝鑫康乐大药房

14

1370

宝鑫大药房陆逊堂店

15

1316

东陵楚济堂云寿大药房

16

1337

宝鑫大药房福仁堂店

17

1820

舒和康千金大药房

18

1819

东陵楚济堂健康药房

19

1318

宝鑫大药房益生店

20

1311

长令药店

21

1322

东陵楚济堂仁爱大药店

22

1328

宝鑫大药房金福店

23

1827

宝鑫同星堂大药房店

24

1327

东陵楚济堂三角坪大药店

25

1371

东陵楚济堂文桥大药房

26

1345

修正堂连锁路口国泰店

27

1824

智惠大药房

28

1341

养天和临港大药房

29

0798

普康大药房

30

1308

香云堂大药房

31

1325

和一健康大药房

32

1333

一区药房

33

0695

德源大药房

34

1335

东陵楚济堂安康大药房

35

0902

益丰大药房你好安居店

36

0858

东陵楚济堂惠君大药房

37

1818

宝鑫大药房大汉店

38

1343

百善堂大药房

39

1317

宝鑫大药房益康店

40

1346

东陵楚济堂林欣大药房

41

1310

宝鑫大药房惠康店

42

1817

东陵楚济堂立康大药房

43

1339

东陵楚济堂安保药店

44

1336

东陵楚济堂维康大药房