2022年10月13日22时10分左右，岳阳市康利医药化工有限公司一员工在实验楼一楼B实验室疑似从事个人活动时，发生闪火事故，造成一人死亡。

参照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年10月21日，云溪区人民政府成立了由区应急管理局牵头，云溪公安分局、区总工会、绿色化工高新区为成员单位的岳阳市康利医药化工有限公司“10·13”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术分析，并通过专家充分论证，结合国内同类实验室事故的情况，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了

事故相关防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

岳阳市康利医药化工有限公司成立于2016年6月22日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本叁仟万元整，法定代表人蒋锋，统一社会信用代码91430600MA4L541LX1，公司位于湖南岳阳绿色化工产业园，一期是10吨/年5-溴-7氮杂吲哚、10吨/年环丙磺酰胺项目，新增年产50吨三甲基硅乙炔、10吨苄基氯甲醚、10吨2-丁基-2-乙基环氧乙烷、10吨2-丁炔酸、10吨2-氟异丁酸甲酯、30吨三氟甲磺酸三甲基硅酯、10吨双（2-甲氧乙基）氨基三氟化硫、10吨三氟丙酮项目。

该公司从2016年开始立项，进入产业园，2017年9月完成项目安全预评价审批手续，2018年9月安全设施设计获得批复，同年开始项目建设，2020年9月，项目建设全部完成，同时开始试生产，因受市场因素影响，项目实际未投入生产，于2021年进行技改，并于2021年3月31日在岳阳市云溪区发展和改革局进行了备案；2021年8月委托湖南荣泰安全环保技术咨询有限公司完成安全预评价报告并获得批复（岳危化项目设立审字[2021]44号）；2021年9月委托大连市化工设计院有限公司进行安全设施设计并获得批复（岳危化项目设计审字[2021]50号）；2021年9月底项目完成全部改造，2021年10月中旬装置投入运行，并备案进行为期1年的试生产，截止事故发生，该企业还处于试生产阶段。

二、事故发生经过、救援、处置及现场勘察情况

（一）事故发生经过

10月13日，天气晴，气温14℃-24℃，东北风 1-2级。因公司实验室主管经理杨善林请假，公司总工李永红代为主持实验室工作。杨善林在休假前一天将10月13日的低温除水的实验任务安排给研发员李立(该实验无危险性)。2022年10月13日16时40分，李立向杨善林电话汇报当天除水实验结果，并表示收拾一下实验器材后，自己就下班。17时，实验室晚班当班人员蔡鳌（公司研发员）到实验室一楼与李立交流工作，李立告知蔡鳌，今天实验任务已完成，涮洗归置工作在1小时内均能完成，晚上实验室没有工作任务，不需要蔡鳌来接班。18时左右，李立离开实验室到食堂就餐。通过调取监控视频发现，21时40分，李立重新出现在实验室视屏监控影像中，开始从事不明活动，22时02分，李立从实验室一楼工作间内东侧取了一根空白玻璃管，从工作间内西侧取了一小物件（具体物品无法辨认），李立做了一个大幅度弯腰动作后发生闪火，身上瞬间被点燃，火势持续2秒，监控画面黑屏（事后勘察，监控视频信号线被烧毁）。

（二）事故救援情况

10月13日22：15分左右，公司值班干部许鹏飞（生产部经理）在巡查时发现实验室一楼有较大烟雾且没有任何灯光。许鹏飞立即组织当班电工付满平、安全员廖学军、环保主管刘沙娜等赶赴现场，采取破碎一楼西侧两扇窗户、连接室外消火栓进行喷水等应急措施。喷水几分钟后，实验室一楼室内烟雾减少，电工付满平在窗口向内观察时，发现有一人横卧在地面。许鹏飞立即调集照明灯具、担架和防毒面具，带领公司车间工人唐海斌、田龙、甘仕刚、刘沙娜等四人进入室内，将受困人员抢救到室外空气新鲜处。22时30分，公司负责人薛嵩和安全员王华群分别拨打120报警电话并向区应急管理部门和绿色化工高新区管委会安环部进行了报告。区应急管理局、绿色化工高新区管委会、区消防救援大队相关工作人员于22时40分赶到现场开展应急处置，于23时50分完成事故现场处置，并对康利医药有限公司予以停业整顿。期间，岳阳市第四人民医院救护车到达现场，经医护人员检查后，确认受困人员已无生命体征。公司通过排查，发现员工李立失联，后确认死亡人员为研发员李立。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，区政府及相关职能部门主要领导立即赶赴现场指挥应急救援行动，并成立了事故善后小组。事故善后小组于当晚连夜与死者家属取得了联系，并启动了家属安抚及善后工作。10月14日15时，在事故善后小组的协调处置下，公司与死者家属达成善后赔偿协议，当天下午死者家属对死者遗体进行了火化和安葬，至此，死者安葬及家属抚恤等善后工作全部完成。

（四）现场勘察情况

当晚区应急管理局、绿色化工高新区、区消防救援大队成立事故调查工作组，抽调2名省级、1名市级专家对事故现场进行了勘察取证，并反复研判了事故现场监控录像。该企业当日低温除水实验产品，化学性质稳定，不具备发生强氧化反应的特征和性质，无燃烧爆炸的可能。在常态低温情况下测试产品含水量，为物理过程，不涉及化学反应，发生失热失控的风险不高。根据李立对杨善林的汇报和与蔡鳌交流中可以判断李立低温除水实验应该已完成。由于事故现场处置时消防水用量过大，致使现场破坏严重，事故现场相关残留物无法提取，根据现场勘查和专家意见无法确定事故准确原因。

康利医药化工有限公司实验楼一楼B实验室通风、照明、加热等条件正常合理，有安全管理制度、安全生产责任制、劳动防护用品管理规定等规章制度，安全培训教育开展经常，日常操作管理制度健全，有日常隐患排查记录，为规范的常规化学实验室。

三、事故性质和原因分析

李立在非工作时间未经主管领导和代管领导审批，擅自进入实验室从事与公司无关的个人活动时，可能因操作失误或其他偶发因素导致事故发生，李立的行为纯属个人行为，具有不可预见性。通过现场勘验、调查取证和技术分析，查阅国内东北制药“9.4”科研试验事故调查报告和北京六合宁远”5.3”实验室意外事件等同类型实验室事故情况，事故调查组一致认定：“10·13”是一起一般非生产经营性安全事故。

四、事故防范和整改建议

岳阳市康利医药化工有限公司要深刻吸取事故教训，采取以下防范和整改措施：

1.立即重新修订完善公司出勤、替勤、实验室等管理制度，加强员工打卡上下班等制度的落实，细化替勤人员工作职责，进一步加强实验人员领取的化学试剂和实验活动的实时监测和管控，以“谁主管、谁负责”的原则，细化各项工作职责的落实。

2.要进一步强化安全生产教育和培训，及时将制定的全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等有针对性的组织管理人员、作业人员开展安全教育和培训；组织全体员工学习事故通报，组织实验相关员工学习《实验室安全管理制度》等新修订制度，深刻吸取事故教训。

3.要全面加强实验室及其他行政办公和生活区间安保设施设备的安装管理，视频监控总控室要适时投屏接入视频信号，加强实验室及其他行政办公和生活区间的监控。

4.开展警示教育活动，从业人员作业行为、设备设施管理、生产环境、规章制度等方面，以事故为鉴举一反三开展一次全方位、无死角的隐患大排查和警示教育活动，在提升全员安全意识的同时，及时整改存在的隐患，将事故消灭在萌芽状态。

岳阳市康利医药化工有限公司“10·13”事故调查组    

2022年11月25日